..................................................

   /imię i nazwisko rodzica / opiekuna/

..............................................................................................................................

  /adres/

................................................

 /telefon/

OŚWIADCZENIE RODZICÓW

Wyrażam zgodę na udział syna/córki .....................................................................................

w wycieczce do ....................................................................................................................

która odbędzie się w dniu / dniach..........................................................................................

Wyjazd ………………………………………………………………………………….....

Przewidywany powrót ……………………………………………………………………..

Oświadczam, że nie ma przeciwwskazań lekarskich, aby syn/córka uczestniczył/a w wycieczce.

Inne istotne informacje, które rodzice/opiekunowie chcą przekazać organizatorowi wycieczki................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

................................................                                   .........................................................

                  /data/                                                                                                 /podpis rodziców / opiekunów